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例）山田　大介
続柄 保護者　 本人
電話番号（半角）

例）090-5298-2194
メールアドレス（半角）

例）abcde@yahoo.com
郵便番号 

例）651-0084 もしくは 6510084
住所 

例）兵庫県神戸市中央区磯辺通四丁目2-8
現（前）在籍校 

例）アイエス学園
年齢  歳

例）15
参加希望日  10/16（土） 11/6（土） 12/11（日）
※3日程とも15:00受付、15:15開始予定となります。