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お名前 

例)山田 大介

続柄 保護者  本人
電話番号(半角)

例)090-5298-2194

メールアドレス(半角)

例)abcde@yahoo.com

郵便番号 

例)630-8114 もしくは 6308114

住所 

例)兵庫県神戸市中央区磯辺通四丁目2-8

現(前)在籍校 

例)アイエス学園

年齢 

例)15